Sem 7 2

Die wesentlichen diagnostischen Maßnahmen bei V.a. Herzinsuffzienz in ihrer Wichtung und Wertigkeit kennen und interpretieren

Anamnese: Vorerkrankungen, Alkoholkonsum, Vormedikation / Medikationsänderungen

KU: Palpation Herz (Verlagerter / Verbreiteter Herzspitzenstoß), Auskultation (Klappenviitum, 3. Herzton), Lunge (Feuchte RG), Pulsqualität (Pulsus alternans), Klinische Einschätzung ZVD: Hepatojugulärer Reflux, Prolongierte sichtbare Halsvenenstauung

EKG: Unspezifisch, ~ Ätiologie vielfältige Auffälligkeiten

Echo: LVEF: Echokardiographischer Schweregrad
Herzmuskelhypertrophie: Ventrikelseptumdicke >11mm
Herzklappen: Strukturelle Veränderungen / Vitien
Wandbgewegungen: Regionale Wandbewegungsstörung bei Ischämie
Rechtsherzbelastung: Detektion akute / chronische Rechtsherzbelastung
Gewebedoppler: Diastolische vs systolische Funktionsstörung
Schweregrad ~ LVEF F/M
Normal >54/52, leicht 41-54 / 41-52, Mittelgradig 30-41, Schwer <30

RTx: Kardiomegalie: Herz Thorax Quotient >0,5, Holzschuhform des Herzens in pa (Vergrößerung li Ventrikel)
Pulmonale Stauungszeichen bei Linksherzinsuff: Vermehrte Gefäßzeichnung (gestaute Hilusgefäße), Basaler Pleuraerguss (oft zuerst rechtsseitig, im Verlauf auch linksseitig), Lungenödem, Perihiläres Lungenödem (Schmetterlingsödem) vs Interstitielles Lungenödem (Interstitielle Verschattung, Kerley B Linien)
Kardio MRT: Kardiales Volumen, Wanddicken, Klappenstruktur, va bei Myokarditis

Labor: BNP / NTproBNP: Dehnung / Überlastung der Ventrikel
DD bei erhöhten Werten: Herzinsuff, Nieren / Leber Insuff, PAH, LAE

Invasiv: Coro / Linksherzkatheter: Kausale Faktoren (KHK, Präoperative Vitiendiagnostik), Rechtsherzkatheter: Wedge Druck (|| LVEDP), PAH

Belastungsuntersuchung: Belastungs EKG: Verdacht auf KHK, Klärung Indikation Coro, Beurteilung Belastbarkeit => gezielte Therapieempfehlung zur körperlichen Aktivität

Verschiedene über die Pharmakotherapie hinausgehende Behandlungsoptionen bei Herzinsuffizienz im Prinzip definieren

(interkonventionell, rhythmologisch (CRP) und chirurgisch (mechanische Kreislaufunterstützung, Herztransplantation))

Allgemeinmaßnahmen: Kausale Therapie: Bhdlg art / PAH, Kardiomyopathie, Myokarditis, KHK, Vitien, Anämieabklärung + Bhdlg
Ausschaltung allgemeiner Risikofaktoren für Entstehung einer Arteriosklerose, Mitbehandlung chronische NI
Körperliche Belastung: Bei stabiler HI: leichtes körperliches Training, bei dekompensierter HI Bettruhe
Lifestyle Interventionen / Diät: Kochsalzarm, Kaliuzmreich, Gewichtsreduktion, Flüssigkeitsretention (bei Ödemen), Vermeiden schädlicher Substanzen (Rauchstopp, Reduktion Alkoholkonsum)
Pneumokokken + Influenzaimpfung

NYHA I-III: Regelmäßiges Belastungstraining => Verbesserung körperliche Leistungsfähigkeit + LQ, Verminderung kardiale Symptome

Invasive Therapie:
Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) indiziert bei EF <35 trotz optimaler medikamentöser Therapie + Vorliegen eines kompletten Linksschenkelblocks bei Sinusrhythmus 
Implantierbarer Kardioverter Defibrillator, Koronarrevaskularisation durch PTCFA / Bypass (empfehlung analog zu KHK), Herz Tx

Kradiale Dekompensation: Behandlung zugrundeliegender Pathologie / Auslöser Dekompensation (MI, Herzrhythmusstörungen, Perikardtamponade, Perikarderguss)
Allgemeinmaßnahmen: Sitzende Lagerung, O2 Gabe, 4-8L/min, SpO2 > 95%

Medikamentös: Sedierung + Anxiolyse bei ängstlicher Agitation (Morphin),
Lungenödem: Nitroglycerin zur Vorlastsenkung (+ evtl Nachlast), sofern nicht limitierend Hypotonie <100mmHg systolisch
Furosemid iv zum Volumenentzug + Steigerung Diruese, bei Resistenz evtl sequentielle Nephronblockade (Furosemid + Xipamid)
Thromboseprophylaxe wegen Immobilisation im Rahmen einer KH Aufnahme, bei VHF therapeutische Anitkoagulation
Optimale Einstellung der Kreislaufparameter, evtl Gabe von positiv inotropen Substanzen (Dobutamin)
Weitere Optionen:

Punktion + Entlastung von Pleuraergüssen + Aszitis va bei schlechtem diuretischem Ansprechen / initial anzunehmenden schlechtem Ansprechen auf Diuretika
CPAP (bei persistierender Hypoxämie)
Ultrafitlration bei therapierefraktärer, symptomatischer Wasserüberladung (Lungenödem, Pleuraergüsse, Aszitis)
bei peristierenden kardiogenen Schock: Kreislaufunterstützung + Oxygenierung: ECMO (Venovenös, CO2 Eliminierung + Oxygenierung des Blutes, Entlastung Herz durch Parallelkreislauf)
ECLS: Zeitweiliger Ersatz Herz / Lungenfunktion
Intraaortale Ballonpumpe, Linksventrikuläre Unterstützungssysteme

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