Sem 7 2

Die Krankheitsbilder (Cholezystitis, Appendizitis, Mesenterialischämie, Divertikulitis, Koliken) wenn sie zum akuten Abdomen führen, in ihrer typischen Ausprägung und Verlaufsform, einschließlich der Pathogenese, Diagnostik und Therapie erläutern

Cholezystitis: Bakterielle Entzündung (E Coli, Klebsiella, Enterobakter, Anaerobier)
Akut Kalkulös: 90%, durch Steinbildung mit Stase, Obstruktion und / oder Mikrotraumen der Gallenblasenwand
Alkalkulös: Stress: Bei schwerer KH, OP + Traumata
Klinik: Cholezystolithiasis: Allgemeinsymptome (Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl, Blähungen)
Oberbauchschmerz: Rechtsseitig / Epigastrisch
Gallenkolik: Starke, kolikartige Schmerzen im rechten OB, ggfs Ausstrahlung in Epigastrium / Rücken, Projektion in rechte Schulterregion
Trigger: Reizmahlzeit (Fettreich), Nächtlich bei erhöhtem Vagotonus
Cholezystitis: Tenendenziell eher Dauer- und Rückenschmerz, Koliken mgl, Murphy Zeichen / Akutes Abdomen, Fieber, weitere Sepsissymptomatik => Große Konkremente => Cholezystitis, kleine Choledocholithiasis / Pankreatitis
Diagnostik:
Anamnese. Schmerz: Klinische Zeichen, Symptomatik
Stuhlgang / Miktion: Hell, acholisch / dunkler, rostroter Urin
Begleitsymptome: Dyspeptische Beschwerden, Völlegefühl, Fieber, Übelkeit, Erbechen
Untersuchung Abdomen: Inspektion, Auskultation, Perkussion
Murphy Zeichen: Leitsymptom!: Schmerzbedingt reflektorischer Abbruch Inspiration bei Palpation re OB
Druckschmerz Epigastrium / re OB, Abwehrspannung + Resistenzen (Peritonitis, komplizierter Verlauf, dringliche Therapieindikation)
Sono Abdomen: 1. Wahl, Intra / extraheptische Gallenwege, Gallenblase, Konkrementdarstellung
Labor: BB, Kreatinin, Natrium, Kalium, Calcium, Phosphat
Leber + Cholestasezeichen: AST, ALT, GGT, AP, Bilirubin, Lipase
Hämolyse: LDH, Entzündung CRP / PCT, Gerinnung Quick / PTT
DD: Zusammenschluss Klinik, Sono, Labor
Evtl Endosonographie (Ausschluss Mikrolithiasis der Gallenwege), MRCP (Ausschluss Mikrolithiasis), CT Abdomen (präoperativ bei Va komplexe Pathologie, unklare Primärdiagnostik), Röntgen Abdomen (Ausschluss Ileus / Hohlorganperforation),
Fehlen Klinik (Ikterus), Laborchemische + Sonographische Zeichen => Diagnostische Sicherheit = ERCP
Therapie: Allgemein: Nahrungskarenz, Spasmolytika (Butylscopolamin), Analgetika (Metamizol)
Akute Cholezystitis / Cholangitis: AB Therapie + Intervention durch OP (Cholezystitis), ERCP (Choledocholiathiasis)
=> Kombinationstherapie: Ceftriaxon, Metronidazol
Sepsiszeichen: Initial breiter, Pip / Taz
Akute Cholezystitis: Frühzeitige Cholezystektomie in 24h, in Ausnahmefällen rein konservativ (va schwer kranke Pat mit hohem OP Risiko) => Analgesie, Nahrungskarenz, Cholezystektomie im entzündungsfreien Intervall in 6W

Appendizitis: Obstruktion => Entleerungsstörung Appendix durch Kotsteine, Abknickungen, Narbenstränge, Intestinale Infekte, Selten Fremdkörper, Hämatogene Infekte, Wurmbefall
Stadien: Kararrhalisch: Hyperämie, Ödembildung, reversibel
Purulent: Tiefere Ausbreitung im Gewebe
Ulzerophlegmös: Diffus entzündliche Veränderung gesamter Appendixwand
Gangränös: Nekrotisierende Entzündung, ggfs + Perforation
Perforation: Perityphlitis, ggfs perithyphlitischer Abszess, freie Perforation mit diffuser Peritonitis
Klinik: Diffuse epigastrische / periumbilikale Schmerzen (viszeral), Schmerzwanderung in re UB nach 4-24h (somatisch)
Vegetativ: Übelkeit, Erbrechen, Inappetenz, Wind / Stuhlverhalt
Fieber
Perforation: Ggfs vorübergehende Schmerzreduktion mit anschließend diffusem Bauchschmerz bei Peritonitis
Ungewöhnliche Schmerzlokalisation: Lagevarianz Appendix (Retrozökal) mit veränderter Schmerzlokalisation, bei Schwangeren höher
Atypisch: ältere Patienten / Kinder => Geringere / untypischere Klinik
Diagnostik: Anamnese: Schmerz (Lokalisation, Charakter, Verlauf), Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Änderung Stuhlgewohnheiten, Fieber
KU: Abdomen: Auskultation, Palpation, Appendizitiszeichen: Druckschmerz re UB, Abwehrspannung, Schmerzauslösung durch Erschütterung
Digital rektale Untersuchung, Axillo rektale Temperaturdifferenz >1°C
Appendizitiszeichen: McBurney (SIAS -> Bauchnabel, laterales Drittel), Lanz (SIAS -> SIAS, rechtes Drittel), Blumberg (Kontralateraler Loslassschmerz nach Palpation linker UB),
Rovsing Zeichen (Schmerz beim Ausstreichen des Kolons in Richtung Appendix), Douglasschmerz (Palpation Douglasraum), Psoas Zeichen (Schmerz durch Anheben re Bein gegen Widerstand), Baldwin (Schmerz nach Fallenlassen gestrecktes, im Liegen angehobenes Bein)
Labor: Entzündung (Leukozytose (kann bei älteren Pat fehlen), CRP Erhöhung)
U Status: DD HWI / Harnleitersteine, evtl Entzündung rechte Harnleiter, SS Test
Bildgebung: Sono: Appendixdurchmesser >6-8mm, Kokarden Phänomen, Wandverdickung, Flüssigkeit um Appendix, nicht komprimierbar, Intraabdominelle freie Flüssigkeit
Fakultativ: Rötngen, CT => Appendizits: KLINISCHE DIAGNOSE
Therapie:
Konservativ: Unklarer Befund, ggfs bei länger anhaltenden Beschwerden
Unklarer Befund: Stationäre Überwachung, Befundverschlechterung => OP
Länger anhaltende Beschwerdesymptomatik: Stationäre Überwachung, primäre AB Therapie (Pip Taz, Cefuroxim), ggfs Abszessdrainage / Intervallappendektomie)
Operativ: Laparoskopisch vs Konventionell

Mesenterialischämie: Chronisch / Akut
Akut: bei VHF, Myokardinfarkt, Klappenvitien, Endokarditis, MEsenterialarterioskleose mit akuter arterieller Thrombose, Aortenaneurysma / Dissektion, Aortitis
Pathophysiologie: Chronischer Verschluss: Langsame Stenoseentwicklung der MSA => Aufrechterhaltung Zirkulation durch Kollateralisierung, Postprandiale Drehung des Darms erhöht Strömungswiderstand => Minderperfusion => Schmerzattacken, Hochgradige Stenose MIA: Ischämische Kolitis
Akute Gefäßverlegung: Thrombus, Embolie: Darminfarkt
90% MSA => Ischämie Jejunum + Ileum, evtl + Dickdarm, seltener Truncus Cöliacus
Ischämietoleranz: 6h
Akuter Mesenterialinfarkt: Initialstadium (0-6h): Stärkster, diffuser, krampfartiger Abdominalschmerz, Abnorme Peristaltik, Palpatorisch weiches Abdomen (meist ohne Abwehrspannung), Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe
Latenzstadium (6-12h): Nachlassen Schmerz + Peristaltik, Fauler Frieden (Wandnekrose), Blut im Stuhl)
Spätstadium (>12h): Unterträglicher Schmerz, Paralytischer Dünndarmileus mit auskultatorischer Totenstille (Übelkeit, Erbrechen), Akutes Abdomen mit Abwehrspannung (Brettharter Bauch), Hämorrhagische Durchfälle, Durchwanderungsperitonitis + ggfs Darmperforation => Peritonitis mit Schocksymptomatik
Diagnostik: Anamnese: Vorangegangene Episode postprandialer Abdominalschmerzen, ARterioskleroserisikofaktoren (Hypertonie, Nikotinabusus, DM, Hypercholesterinämie), KHK, VHF (absolute Arrhythmie), Digitalis / Ergotamineinnahme (Spasmus Splanchnikusgefäße)
KU: Hämatochezie, Auskultation: Evtl Pulssynchrones Stenosegeräusch im Epigastrium, Fehlende Darmgeräusche aufgrund paralytischer Ileus, Abwehrspannung bei Peritonitis
Blut: Laktat, LDH, CH erhöht, Leukozytose, Metabolische Azidose
Apparativ: EKG (VHF), Sono (Freie Flüssigkeit im Abdomen + stehende Darmschlingen, Farbduplex Abgangsstenosen)
Röntgen: Abdomenübersicht: Erweiterte Dünndarmschlingen mit Luftspiegeln, ggfs Nachweis intramuraler Lufteinschlüsse (Darmwandnekrose), Nachweis Gefäßstenosen (Angio CT, MRT, Angiographie)
Endoskopie: Koloskopie bei ischämischer Kolitis: Schleimhautödem, Ulzera mit livide verfärbter Umgebung
=> Verdacht: zügige Gefäßdarstellung (Angiographie, CT, MRT, Duplex SOno), bei Peritonitis / Schockgefahr Notfall OP ohne apparative Diagnostik!
Therapie: Leichte ischämische Kolitis: Thrombozytenaggregationshemmer, Arteriosklerose minimieren
Akute Mesenterialinfarkt: Notfall OP: Embolektomie, Bypass, Resektion Darmnekrosen
=> Verdacht: Rasche Handeln, ISchämietoleranz 6h!

Divertikulitis:
Risikofaktoren: Steigendes Lebensalter, Genetik, evtl Ballaststoffarme Ernährung, Übergewicht, Bewegungsmangel, Rauchen
Pathophysiologie: Divertikulose: Chronische Obstipation, Altersbedingte BG Schwäche => Hernienartige Ausstülpung der Darmschleimhaut durch Muskellücken der Tunica Muscularis, Schwachstellen der muskulären Darmwand durch perforierende Darmversorgende Gefäße => Pseudodivertikel
75% im Sigma
Folgen: Retinierter Stuhl (Lumenobstruktion), relative Kompression der versorgenden Blutgefäße, Entzündung => Divertikulitis
Arrosionen im Randbereich: Blutungen
Klinik: Akute, progrediente Schmerzen im li UB, Fieber, Stuhlveränderungen (Obstipation / Diarrhoe, Flatulenz, Übelkeit, Erbrechen, Peritoneale Reizung (lokale Abwehrspannung), evtl milde bei alten / immunsupprimierten Pat
Diagnostik:
KU: Evtl lokalisierte Druckschmerzhaftigkeit mit ggfs walzenförmiger Resistenz im li UB, akutes Abdomen mit lokaler / generalisierter Abwehrspannung + Loslassschmerz (Verdacht auf Perforation mit peritonealer Reizung), Digital rektale Untersuchung (Schmerz bei tiefem Sitz), KKT >37,5°C
Labor: Leukozytose, CRP, U Status (DD Urolithiasis, HWI)
Bildgebung: Sono Abdomen: Direkter Nachweis entzündeter Divertikel, Echoarme Wandverdickung >5mm mit Aufhebung Wandschichtung + ggfs Kokardenphänomen, entzündliche Fettgewebsreaktion in Umgebung, ggfs Nachweis freier Flüssigkeit / Abszess
KM CT, wenn Sono nicht ausreicht: Entzündliche Schwellung + Wandverbreiterung, Fettgewebsimbibierung, freie Luft bei Perforation => Hochsensitiver Nachweis der Divertikel + Ausschluss von Komplikationen (Abszess, Fistel, Perforation)
Röntgen: bei Akutem Abdomen, freie Luft bei Perforation
Koloskopie im entzündungsfreien Intervall nach Abklingen Akutsituation (4-6W), va bei Va Stenosen / Malignomen => CAVE: Akut: Perforationsgefahr!
Therapie: Allgemein: Kühlung UB, evtl Nahrungskarenz parenterale Ernährung + Flüssigkeitssubstitution, Bedarfsgerechte Analgesie mit Metamizol, Opioiden (starke Schmerzen, Akuttherapie, Pethidin / Buprenorphin bei Spasmogenität)
Stadium I: Ggfs Ambulant, AB / OP nur bei Therapieversagen / hohes Rezidivrisiko
IIA: Stationär, AB / OP nur bei Therapieversagen
IIB: Stationär / AB / OP: Nach erfolgreicher konservativer Bhdlg, Resektion betroffener Darmabschnitt, primäre Anastomisuierung im entzündungsfreien Intervall, dringlich bei Therapieversagen
IIc: Notfall OP: Resektion betroffener Darmabschnitt + primäre Anastomisierungm Anlage protketives doppelläufiges Ileostomas, Rückverlagerung im Verlauf, Alternativ Diskontinuitätsresektion nach Hartmann
IIIa: ggfs Mesalazin oral
IIIb: Individuell, ggfs elektive Resektion des betroffenen Darmabschnittes + primäre Anastomisierung im Entzündungsfreien Intervall
IIIc: Elektive Resektion, Anastomosierung bei Fisteln / klinisch relevanten Stenose
IV: Bhdlg DIvertikelblutung

Koliken: Ileus:
Mechanisch: Obstruktion: Darmverschluss ohne Gefäßabschnürung: Adhäsionen / Verwachsungen (Bridenileus), Tumor, Entzündlich bedingte Passagehinderung, Darmatresien, Koprostase, Stenosen, Fremdkörper (Kot / Gallensteine, Parasiten, Drogenpäckchen)
Strangulation: Störung Durchblutung durch Gefäßabschnürung: Inkarzierte Hernien, Invagination, Volvulus
Paralytisch: Vaskulär, Entzündung, Reflektorisch, Endstadium mechanischer Ileus, Stoffwechselerkrankung, Medikamentös
Pathophysiologie:
Mechanisch: Stase -> Dehnung Darmwand (Darmdistension) -> Hypoxie + Ödem -> Hoher Flüssigkeitsverlust, Bakterien durchwandern Darmwand => Peritonitis, Hypovolämer / septischer Schock
Paralytisch: Aktivierung alpha / beta Rezeptoren durch Stress => Hemmung Peristaltik => Zunehmende Dehnung Darmwand (Darmdistension) => Siehe mechanischer Ileus
Klinik: Schmerz, Übelkeit, Erbrechen (Schwallartig), Meteorismus, Stuhl + Windverhalt: Hoher Dünndarmileus: Erbrechen, Anfangs kein Stuhl / Windverhalt, kolikartige Schmerzen (Peristaltiksynchron)
Tief: Starker Meteorismus, spätes Erbrechen, Miserere
evtl Peritonismus / Abwehrspannung mgl, Schock, Akuter / Subakuter Verlauf
Diagnostik: Anamnese (Vor OP, Letzte Koloskopie),
KU: Palpation: Abwehrspannung, Raumforderung, Meteorismus
Auskultation Abdomen: Mechanischer Ileus: Hochgestellte, klingende, gesteigerte Darmgeräusche, Paralytisch Totenstille
Rektal: Leere Ampulle, häufig Schmerzhaft
Bildgebung: Röntgen Abdomen: Überblähung, erweiterte Darmschlingen, Spiegel
Zentral: Dünndarm, Kolonrahmen: Dickdarm, Freie Luft: Perforation
Evtl CT Abdomen, Kolonkontrasteinlauf, Gastrograpfinpassage
Sono: Verdickte Darmwandung, deutlich gefüllte Darmschlingen, Strickleiterphänomen (Klaviertasten), Mechanischer Ileus: Pendelperistaltik, Paralytisch Fehlende Peristaltik
Labor: Elytverschiebung (Hypokaliämie) + metabolische Alkalose bei Flüssigkeitsverlust, Gerinnung, Anstieg Entzündungsparameter, Laktaterhöhung bei Mesenterialinfarkt
Therapie: Ziel: Wiederherstellung Darmpassage
Operativ vs Konservativ: Mechanisch: Notfall OP Indikation: Konservativ begleitend
Paralytisch idr konservativ
Mechanisch: Konservativ: Magensonde, Volumensubstitution, Abführende Maßnahmen (Klysma, Schwenkeinlauf => CAVE: Peristaltikanregende Medikation KI), Flüssigkeits / Nahrungskarenz, DK
OP: Kreislaufstabilisierung + zeitnahe operative Darmdekompression, Wiederherstellung Darmpassage: OP ~ Befund: Bridenlösung, Darmteilresektion bei Tumoren, Hernien OP
Falls Passage nicht wiederherstellbar: Stoma
Paralytisch: Konservativ: Wie mechanisch + Sympathikolyse durch alpha / Betablocker / Anlage PDK, Stimulation Cholinesterasehemmer, Spezifische Therapie ~ Grunderkrankung
OP: Notfallindikation mit sofortiger OP bei Mesenterialinfarkt, wenn paralytischer Ileus als Endstadium eines mechanischen Ileus besteht

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