Cholezystitis: Bakterielle Entzündung (E Coli, Klebsiella, Enterobakter, Anaerobier) Akut Kalkulös: 90%, durch Steinbildung mit Stase, Obstruktion und / oder Mikrotraumen der Gallenblasenwand Alkalkulös: Stress: Bei schwerer KH, OP + Traumata Klinik: Cholezystolithiasis: Allgemeinsymptome (Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl, Blähungen) Oberbauchschmerz: Rechtsseitig / Epigastrisch Gallenkolik: Starke, kolikartige Schmerzen im rechten OB, ggfs Ausstrahlung in Epigastrium / Rücken, Projektion in rechte Schulterregion Trigger: Reizmahlzeit (Fettreich), Nächtlich bei erhöhtem Vagotonus Cholezystitis: Tenendenziell eher Dauer- und Rückenschmerz, Koliken mgl, Murphy Zeichen / Akutes Abdomen, Fieber, weitere Sepsissymptomatik => Große Konkremente => Cholezystitis, kleine Choledocholithiasis / Pankreatitis Diagnostik: Anamnese. Schmerz: Klinische Zeichen, Symptomatik Stuhlgang / Miktion: Hell, acholisch / dunkler, rostroter Urin Begleitsymptome: Dyspeptische Beschwerden, Völlegefühl, Fieber, Übelkeit, Erbechen Untersuchung Abdomen: Inspektion, Auskultation, Perkussion Murphy Zeichen: Leitsymptom!: Schmerzbedingt reflektorischer Abbruch Inspiration bei Palpation re OB Druckschmerz Epigastrium / re OB, Abwehrspannung + Resistenzen (Peritonitis, komplizierter Verlauf, dringliche Therapieindikation) Sono Abdomen: 1. Wahl, Intra / extraheptische Gallenwege, Gallenblase, Konkrementdarstellung Labor: BB, Kreatinin, Natrium, Kalium, Calcium, Phosphat Leber + Cholestasezeichen: AST, ALT, GGT, AP, Bilirubin, Lipase Hämolyse: LDH, Entzündung CRP / PCT, Gerinnung Quick / PTT DD: Zusammenschluss Klinik, Sono, Labor Evtl Endosonographie (Ausschluss Mikrolithiasis der Gallenwege), MRCP (Ausschluss Mikrolithiasis), CT Abdomen (präoperativ bei Va komplexe Pathologie, unklare Primärdiagnostik), Röntgen Abdomen (Ausschluss Ileus / Hohlorganperforation), Fehlen Klinik (Ikterus), Laborchemische + Sonographische Zeichen => Diagnostische Sicherheit = ERCP Therapie: Allgemein: Nahrungskarenz, Spasmolytika (Butylscopolamin), Analgetika (Metamizol) Akute Cholezystitis / Cholangitis: AB Therapie + Intervention durch OP (Cholezystitis), ERCP (Choledocholiathiasis) => Kombinationstherapie: Ceftriaxon, Metronidazol Sepsiszeichen: Initial breiter, Pip / Taz Akute Cholezystitis: Frühzeitige Cholezystektomie in 24h, in Ausnahmefällen rein konservativ (va schwer kranke Pat mit hohem OP Risiko) => Analgesie, Nahrungskarenz, Cholezystektomie im entzündungsfreien Intervall in 6W Appendizitis: Obstruktion => Entleerungsstörung Appendix durch Kotsteine, Abknickungen, Narbenstränge, Intestinale Infekte, Selten Fremdkörper, Hämatogene Infekte, Wurmbefall Stadien: Kararrhalisch: Hyperämie, Ödembildung, reversibel Purulent: Tiefere Ausbreitung im Gewebe Ulzerophlegmös: Diffus entzündliche Veränderung gesamter Appendixwand Gangränös: Nekrotisierende Entzündung, ggfs + Perforation Perforation: Perityphlitis, ggfs perithyphlitischer Abszess, freie Perforation mit diffuser Peritonitis Klinik: Diffuse epigastrische / periumbilikale Schmerzen (viszeral), Schmerzwanderung in re UB nach 4-24h (somatisch) Vegetativ: Übelkeit, Erbrechen, Inappetenz, Wind / Stuhlverhalt Fieber Perforation: Ggfs vorübergehende Schmerzreduktion mit anschließend diffusem Bauchschmerz bei Peritonitis Ungewöhnliche Schmerzlokalisation: Lagevarianz Appendix (Retrozökal) mit veränderter Schmerzlokalisation, bei Schwangeren höher Atypisch: ältere Patienten / Kinder => Geringere / untypischere Klinik Diagnostik: Anamnese: Schmerz (Lokalisation, Charakter, Verlauf), Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Änderung Stuhlgewohnheiten, Fieber KU: Abdomen: Auskultation, Palpation, Appendizitiszeichen: Druckschmerz re UB, Abwehrspannung, Schmerzauslösung durch Erschütterung Digital rektale Untersuchung, Axillo rektale Temperaturdifferenz >1°C Appendizitiszeichen: McBurney (SIAS -> Bauchnabel, laterales Drittel), Lanz (SIAS -> SIAS, rechtes Drittel), Blumberg (Kontralateraler Loslassschmerz nach Palpation linker UB), Rovsing Zeichen (Schmerz beim Ausstreichen des Kolons in Richtung Appendix), Douglasschmerz (Palpation Douglasraum), Psoas Zeichen (Schmerz durch Anheben re Bein gegen Widerstand), Baldwin (Schmerz nach Fallenlassen gestrecktes, im Liegen angehobenes Bein) Labor: Entzündung (Leukozytose (kann bei älteren Pat fehlen), CRP Erhöhung) U Status: DD HWI / Harnleitersteine, evtl Entzündung rechte Harnleiter, SS Test Bildgebung: Sono: Appendixdurchmesser >6-8mm, Kokarden Phänomen, Wandverdickung, Flüssigkeit um Appendix, nicht komprimierbar, Intraabdominelle freie Flüssigkeit Fakultativ: Rötngen, CT => Appendizits: KLINISCHE DIAGNOSE Therapie: Konservativ: Unklarer Befund, ggfs bei länger anhaltenden Beschwerden Unklarer Befund: Stationäre Überwachung, Befundverschlechterung => OP Länger anhaltende Beschwerdesymptomatik: Stationäre Überwachung, primäre AB Therapie (Pip Taz, Cefuroxim), ggfs Abszessdrainage / Intervallappendektomie) Operativ: Laparoskopisch vs Konventionell Mesenterialischämie: Chronisch / Akut Akut: bei VHF, Myokardinfarkt, Klappenvitien, Endokarditis, MEsenterialarterioskleose mit akuter arterieller Thrombose, Aortenaneurysma / Dissektion, Aortitis Pathophysiologie: Chronischer Verschluss: Langsame Stenoseentwicklung der MSA => Aufrechterhaltung Zirkulation durch Kollateralisierung, Postprandiale Drehung des Darms erhöht Strömungswiderstand => Minderperfusion => Schmerzattacken, Hochgradige Stenose MIA: Ischämische Kolitis Akute Gefäßverlegung: Thrombus, Embolie: Darminfarkt 90% MSA => Ischämie Jejunum + Ileum, evtl + Dickdarm, seltener Truncus Cöliacus Ischämietoleranz: 6h Akuter Mesenterialinfarkt: Initialstadium (0-6h): Stärkster, diffuser, krampfartiger Abdominalschmerz, Abnorme Peristaltik, Palpatorisch weiches Abdomen (meist ohne Abwehrspannung), Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe Latenzstadium (6-12h): Nachlassen Schmerz + Peristaltik, Fauler Frieden (Wandnekrose), Blut im Stuhl) Spätstadium (>12h): Unterträglicher Schmerz, Paralytischer Dünndarmileus mit auskultatorischer Totenstille (Übelkeit, Erbrechen), Akutes Abdomen mit Abwehrspannung (Brettharter Bauch), Hämorrhagische Durchfälle, Durchwanderungsperitonitis + ggfs Darmperforation => Peritonitis mit Schocksymptomatik Diagnostik: Anamnese: Vorangegangene Episode postprandialer Abdominalschmerzen, ARterioskleroserisikofaktoren (Hypertonie, Nikotinabusus, DM, Hypercholesterinämie), KHK, VHF (absolute Arrhythmie), Digitalis / Ergotamineinnahme (Spasmus Splanchnikusgefäße) KU: Hämatochezie, Auskultation: Evtl Pulssynchrones Stenosegeräusch im Epigastrium, Fehlende Darmgeräusche aufgrund paralytischer Ileus, Abwehrspannung bei Peritonitis Blut: Laktat, LDH, CH erhöht, Leukozytose, Metabolische Azidose Apparativ: EKG (VHF), Sono (Freie Flüssigkeit im Abdomen + stehende Darmschlingen, Farbduplex Abgangsstenosen) Röntgen: Abdomenübersicht: Erweiterte Dünndarmschlingen mit Luftspiegeln, ggfs Nachweis intramuraler Lufteinschlüsse (Darmwandnekrose), Nachweis Gefäßstenosen (Angio CT, MRT, Angiographie) Endoskopie: Koloskopie bei ischämischer Kolitis: Schleimhautödem, Ulzera mit livide verfärbter Umgebung => Verdacht: zügige Gefäßdarstellung (Angiographie, CT, MRT, Duplex SOno), bei Peritonitis / Schockgefahr Notfall OP ohne apparative Diagnostik! Therapie: Leichte ischämische Kolitis: Thrombozytenaggregationshemmer, Arteriosklerose minimieren Akute Mesenterialinfarkt: Notfall OP: Embolektomie, Bypass, Resektion Darmnekrosen => Verdacht: Rasche Handeln, ISchämietoleranz 6h! Divertikulitis: Risikofaktoren: Steigendes Lebensalter, Genetik, evtl Ballaststoffarme Ernährung, Übergewicht, Bewegungsmangel, Rauchen Pathophysiologie: Divertikulose: Chronische Obstipation, Altersbedingte BG Schwäche => Hernienartige Ausstülpung der Darmschleimhaut durch Muskellücken der Tunica Muscularis, Schwachstellen der muskulären Darmwand durch perforierende Darmversorgende Gefäße => Pseudodivertikel 75% im Sigma Folgen: Retinierter Stuhl (Lumenobstruktion), relative Kompression der versorgenden Blutgefäße, Entzündung => Divertikulitis Arrosionen im Randbereich: Blutungen Klinik: Akute, progrediente Schmerzen im li UB, Fieber, Stuhlveränderungen (Obstipation / Diarrhoe, Flatulenz, Übelkeit, Erbrechen, Peritoneale Reizung (lokale Abwehrspannung), evtl milde bei alten / immunsupprimierten Pat Diagnostik: KU: Evtl lokalisierte Druckschmerzhaftigkeit mit ggfs walzenförmiger Resistenz im li UB, akutes Abdomen mit lokaler / generalisierter Abwehrspannung + Loslassschmerz (Verdacht auf Perforation mit peritonealer Reizung), Digital rektale Untersuchung (Schmerz bei tiefem Sitz), KKT >37,5°C Labor: Leukozytose, CRP, U Status (DD Urolithiasis, HWI) Bildgebung: Sono Abdomen: Direkter Nachweis entzündeter Divertikel, Echoarme Wandverdickung >5mm mit Aufhebung Wandschichtung + ggfs Kokardenphänomen, entzündliche Fettgewebsreaktion in Umgebung, ggfs Nachweis freier Flüssigkeit / Abszess KM CT, wenn Sono nicht ausreicht: Entzündliche Schwellung + Wandverbreiterung, Fettgewebsimbibierung, freie Luft bei Perforation => Hochsensitiver Nachweis der Divertikel + Ausschluss von Komplikationen (Abszess, Fistel, Perforation) Röntgen: bei Akutem Abdomen, freie Luft bei Perforation Koloskopie im entzündungsfreien Intervall nach Abklingen Akutsituation (4-6W), va bei Va Stenosen / Malignomen => CAVE: Akut: Perforationsgefahr! Therapie: Allgemein: Kühlung UB, evtl Nahrungskarenz parenterale Ernährung + Flüssigkeitssubstitution, Bedarfsgerechte Analgesie mit Metamizol, Opioiden (starke Schmerzen, Akuttherapie, Pethidin / Buprenorphin bei Spasmogenität) Stadium I: Ggfs Ambulant, AB / OP nur bei Therapieversagen / hohes Rezidivrisiko IIA: Stationär, AB / OP nur bei Therapieversagen IIB: Stationär / AB / OP: Nach erfolgreicher konservativer Bhdlg, Resektion betroffener Darmabschnitt, primäre Anastomisuierung im entzündungsfreien Intervall, dringlich bei Therapieversagen IIc: Notfall OP: Resektion betroffener Darmabschnitt + primäre Anastomisierungm Anlage protketives doppelläufiges Ileostomas, Rückverlagerung im Verlauf, Alternativ Diskontinuitätsresektion nach Hartmann IIIa: ggfs Mesalazin oral IIIb: Individuell, ggfs elektive Resektion des betroffenen Darmabschnittes + primäre Anastomisierung im Entzündungsfreien Intervall IIIc: Elektive Resektion, Anastomosierung bei Fisteln / klinisch relevanten Stenose IV: Bhdlg DIvertikelblutung Koliken: Ileus: Mechanisch: Obstruktion: Darmverschluss ohne Gefäßabschnürung: Adhäsionen / Verwachsungen (Bridenileus), Tumor, Entzündlich bedingte Passagehinderung, Darmatresien, Koprostase, Stenosen, Fremdkörper (Kot / Gallensteine, Parasiten, Drogenpäckchen) Strangulation: Störung Durchblutung durch Gefäßabschnürung: Inkarzierte Hernien, Invagination, Volvulus Paralytisch: Vaskulär, Entzündung, Reflektorisch, Endstadium mechanischer Ileus, Stoffwechselerkrankung, Medikamentös Pathophysiologie: Mechanisch: Stase -> Dehnung Darmwand (Darmdistension) -> Hypoxie + Ödem -> Hoher Flüssigkeitsverlust, Bakterien durchwandern Darmwand => Peritonitis, Hypovolämer / septischer Schock Paralytisch: Aktivierung alpha / beta Rezeptoren durch Stress => Hemmung Peristaltik => Zunehmende Dehnung Darmwand (Darmdistension) => Siehe mechanischer Ileus Klinik: Schmerz, Übelkeit, Erbrechen (Schwallartig), Meteorismus, Stuhl + Windverhalt: Hoher Dünndarmileus: Erbrechen, Anfangs kein Stuhl / Windverhalt, kolikartige Schmerzen (Peristaltiksynchron) Tief: Starker Meteorismus, spätes Erbrechen, Miserere evtl Peritonismus / Abwehrspannung mgl, Schock, Akuter / Subakuter Verlauf Diagnostik: Anamnese (Vor OP, Letzte Koloskopie), KU: Palpation: Abwehrspannung, Raumforderung, Meteorismus Auskultation Abdomen: Mechanischer Ileus: Hochgestellte, klingende, gesteigerte Darmgeräusche, Paralytisch Totenstille Rektal: Leere Ampulle, häufig Schmerzhaft Bildgebung: Röntgen Abdomen: Überblähung, erweiterte Darmschlingen, Spiegel Zentral: Dünndarm, Kolonrahmen: Dickdarm, Freie Luft: Perforation Evtl CT Abdomen, Kolonkontrasteinlauf, Gastrograpfinpassage Sono: Verdickte Darmwandung, deutlich gefüllte Darmschlingen, Strickleiterphänomen (Klaviertasten), Mechanischer Ileus: Pendelperistaltik, Paralytisch Fehlende Peristaltik Labor: Elytverschiebung (Hypokaliämie) + metabolische Alkalose bei Flüssigkeitsverlust, Gerinnung, Anstieg Entzündungsparameter, Laktaterhöhung bei Mesenterialinfarkt Therapie: Ziel: Wiederherstellung Darmpassage Operativ vs Konservativ: Mechanisch: Notfall OP Indikation: Konservativ begleitend Paralytisch idr konservativ Mechanisch: Konservativ: Magensonde, Volumensubstitution, Abführende Maßnahmen (Klysma, Schwenkeinlauf => CAVE: Peristaltikanregende Medikation KI), Flüssigkeits / Nahrungskarenz, DK OP: Kreislaufstabilisierung + zeitnahe operative Darmdekompression, Wiederherstellung Darmpassage: OP ~ Befund: Bridenlösung, Darmteilresektion bei Tumoren, Hernien OP Falls Passage nicht wiederherstellbar: Stoma Paralytisch: Konservativ: Wie mechanisch + Sympathikolyse durch alpha / Betablocker / Anlage PDK, Stimulation Cholinesterasehemmer, Spezifische Therapie ~ Grunderkrankung OP: Notfallindikation mit sofortiger OP bei Mesenterialinfarkt, wenn paralytischer Ileus als Endstadium eines mechanischen Ileus besteht