Diagnoserätsel

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Ein 60-jähriger Patient kommt in Begleitung seiner Ehefrau zu Ihnen, weil er sich bei einem Sturz von der Kellertreppe eine Prellung zugezogen hat.
Beim Anamnesegespräch erzählt Ihnen die Ehefrau, dass sich Ihr Mann in letzter Zeit häufiger durch Unachtsamkeit verletze und tagsüber oft völlig übermüdet und unkonzentriert sei.
Nachts würde er sehr laut und mit unregelmäßigen Atemzügen schnarchen. Zeitweise würde nachts die Atmung fast 10-15 Sekunden aussetzen. Ihr Mann würde dann, nach Atem ringend wach werden, um dann schnarchend wieder einzuschlafen.
Welches typische Krankheitsbild wird hier geschildert?

a) Asthma bronchiale
b) Asthma cardiale
c) Schlafapnoe-Syndrom
d) Lungenemphysem
e) rezidivierende Lungenembolien

Die Antwort C) ist richtig.

Es handelt sich um das Krankheitsbild des Schlafapnoe-Syndroms (SAS).

Definition:
Mindestens 10-mal pro Stunde anfallsweise auftretende Atemstillstände (≥ 10 Sekunden Dauer) während des Schlafes; Schlafapnoe: Atempause von mindestens 10 Sekunden Dauer während des Schlafs; Schlafapnoeindex: Anzahl der Schlafapnoen pro Stunde Schlafzeit (pathologisch: ≥ 10/h).

Ursache:
  • SAS mit Obstruktion („Verstopfung“) der oberen Atemwege = obstruktives Schlafapnoesyndrom = OSAS (> 90 %): verminderter Tonus und Kollaps der Schlundmuskulatur im Schlaf. Atembewegungen bleiben jedoch erhalten. Begünstigend: Tonsillenhyperplasie, Nasenpolypen, Abweichungen der Nasenscheidewand (= Nasenseptumdeviation), Zungenvergrößerung (Makroglossie), Kieferfehlstellungen.
  • SAS ohne Obstruktion der oberen Atemwege (< 10 %):
    • Zentrale Schlafapnoe und primäre alveoläre Hypoventilation (selten): zeitweilig aussetzende Innervation der Atemmuskulatur aufgrund verminderter Erregbarkeit der Chemorezeptoren führt zu vollständigem Ausfall der Atembewegungen.
    • Sekundäre alveoläre Hypoventilation (Lungen-, Skelett- und neuromuskuläre Krankheiten).
    • Pathogenese:
      Kollaps der oberen Atemwege → Apnoe → Bradykardie, pO2 ↓, pCO2 ↑ → verstärkte Atemarbeit führt zur Aufweckreaktion (arousal) → Öffnung der oberen Atemwege unter lautem Schnarchgeräusch mit reaktiver Hyperventilation und Anstieg der Herzfrequenz (Tachykardie).
      Auswirkungen: rezidivierende Schlafunterbrechungen (Schlaffragmentation), Schlafdefizit, rezidivierende nächtliche Hypoxie (pO2 ↓) und Hyperkapnie (CO2 ↑), reaktive arterielle und pulmonale Hypertonie und Tachykardie, nächtliche Herzrhythmusstörungen.

      Klinik:
      • Leitsymptom 1: lautes, unregelmäßiges Schnarchen mit Atemstillständen (Fremdanamnese),
      • Leitsymptom 2: gesteigerte Tagesmüdigkeit mit Einschlafneigung bei monotonen Tätigkeiten (7fach erhöhtes Unfallrisiko).
      • Weitere Symptome: intellektuelle Leistungsminderung (z.B. Konzentrations- und Gedächtnisstörungen), depressive Verstimmung, morgendliche Kopfschmerzen, morgendliche Mundtrockenheit, Potenzstörungen.
      • Komplikationen: nächtliche Herzrhythmusstörungen, Auftreten bzw. Verschlechterung einer arteriellen Hypertonie, Verschlechterung einer vorbestehenden Herzinsuffizienz, Ateminsuffizienz, pulmonale Hypertonie, Cor pulmonale, Polyglobulie, erhöhtes Risiko für Herzinfarkt –und Schlaganfall (Apoplexie).

      Diagnose:
      (Fremd-)Anamnese (Schnarchen mit Atemstillständen), Klinik (mit HNO-ärztlicher Untersuchung); Schlaflabor (oder ambulant): Überwachung und Registrierung von Atemfluss, Atemgeräusch, Pulsfrequenz, Sauerstoffsättigung des Blutes usw.

    • Therapie:
      • Behandlung von Risikofaktoren: Übergewicht (80 % der SAS-Patienten sind adipös), Nasenseptumdeviation, Tonsillenhypertrophie u.Ä. Schlafhygiene: keine schweren Mahlzeiten oder anstrengende Tätigkeiten vor der Nachtruhe, regelmäßiger Schlafrhythmus, ausreichende Schlafphasen, Seitenlage im Schlaf,  Verzicht auf Alkohol, Nikotin und Apnoe verstärkende Medikamente (Schlafmittel, Beruhigungsmittel, Betarezeptorenblocker),
      • medikamentös: Theophyllin (wirkt nur bei leichter SAS),
      • kontinuierliche nächtliche Überdruckbeatmung mittels Atemmaske,
      • chirurgisch (selten indiziert).

      Prognose:
      Schlafapnoeindex < 20/h: keine erhöhte Sterblichkeit, Schlafapnoeindex > 20/h: 8-Jahres-Sterblichkeit 40 % (unbehandelt).

Diskussion